.......................................................................................................................................................
(meno a priezvisko žiadateľa, adresa)

			
	Okresný úrad Myjava
Odbor starostlivosti o životné prostredie 
Ul. Moravská č. 1
907 01 Myjava

                                                                                       V ........................... dňa .........................

Vec
Žiadosť o potvrdenie Prílohy č. .....  žiadosti o nenávratný finančný príspevok

   Žiadam Vás o potvrdenie Prílohy č. ...... žiadosti o nenávratný finančný príspevok 
z ....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
o potrebe posudzovania vplyvov navrhovanej činnosti (projektu) na životné prostredie podľa zákona  č. 24/2006 Z. z. o posudzovaní vplyvov na životné prostredie  a  o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov:

.......................................................................................................................................................
 (uviesť  názov navrhovanej činnosti, projektu)
.......................................................................................................................................................
Navrhovateľom predmetnej navrhovanej činnosti je: 
.......................................................................................................................................................
 (uviesť  meno a priezvisko, resp. názov navrhovateľa, adresu, IČO)
.......................................................................................................................................................
Umiestnenie navrhovanej činnosti:
.......................................................................................................................................................
 (uviesť  katastrálne územie a parcelné čísla pozemkov)
.......................................................................................................................................................

Stručný popis navrhovanej činnosti:
(v prípade rozsiahlejšieho popisu priložiť ho ako samostatnú prílohu)

                                                                                                               ..............................................................
                                                                                                                             pečiatka, podpis

Prílohy
1. Projektová dokumentácia navrhovanej činnosti
2. Kópia katastrálnej mapy pozemkov dotknutých navrhovanou činnosťou
3. List vlastníctva k pozemkom dotknutým navrhovanou činnosťou